ICU護理之家
呼吸機是呼吸支持的有用工具，是當(dāng)今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。
呼吸機機械通氣的作用
1、維持適當(dāng)?shù)耐饬浚惴闻萃饬繚M足機體需要。
2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。
3、減少呼吸肌的作功。
4、肺內(nèi)霧化吸入治療。
5、預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。
6、于浮動胸壁患者可以起到內(nèi)支撐作用。
呼吸機治療的相對禁忌癥
1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭
2、伴有肺大泡的呼吸衰竭
3、張力性氣胸病人
4、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭
呼吸機治療適應(yīng)征
1、呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分
2、鼻導(dǎo)管鼻塞或面罩吸氧血氣分析：PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg
3、COPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg
呼吸機的常用輔助呼吸模式
間歇正壓通氣(IPPV)
IPPV也稱機械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。
壓力支持通氣（PSV）
是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。
呼氣末正壓通氣（PEEP）
指通氣機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為零，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。
一般認(rèn)為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應(yīng)，不至引起不良反應(yīng)。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態(tài)度。
機體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘；15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時。
持續(xù)氣道正壓(CPAP)
病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。
此中模式患者自覺舒適，但對會對循環(huán)系統(tǒng)有所影響。
壓力支持通氣（PSV）
是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量。
患者完全自己所需控制F、I:E；VT則由患者和呼吸機所給的PASB共同決定。
患者自覺舒適，可以克服管道帶來的阻力。
使用呼吸機的基本步驟
1.確定是否有機械通氣的指征。
2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。
3.確定控制呼吸或輔助呼吸。
4.確定機械通氣方式（IPPV、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、CPAP）。
5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為8-12ml/kg。
6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。
7.確定FiO2：結(jié)合呼氣末正壓調(diào)整吸氧濃度從而達(dá)到目標(biāo)血氧飽和度(>88-90%)。
8.確定PEEP：當(dāng)高濃度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。
9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。
10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。
11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。
呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置
對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一步調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。
呼吸機吸呼比的設(shè)置
機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。
1.存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶2。
2.對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。
3.吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。
呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置
機械通氣時，呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對肺的損傷作用。對于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動脈氧飽和度＞88％～90％。
患者行呼吸機輔助呼吸后，一般要求在上機半小時，行血氣分析，根據(jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，以后每2小時重復(fù)檢查，防止并發(fā)通氣過度或通氣不足。
一般患者在吸氧濃度0.4以下，而血氧分壓在60mmHg時，允許24小時行一次血氣分析。
在行血氣分析同時應(yīng)標(biāo)注患者抽血時的體溫以及吸氧濃度。
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